Na każdym etapie działań profilaktycznych główną rolę odgrywa znajomość czynności i zachowań, które są przeciwwskazane dla pacjentów zagrożonych obrzękami. Dzięki regularnym ćwiczeniom powrót do sprawności ruchowej będzie znacznie szybszy. Oczywisty jest fakt, że zaraz po zabiegu usunięcia węzłów chłonnych zdolność ruchowa stawów jest znacznie ograniczona. Próbę jakiegokolwiek ruchu należy podjąć już następnego dnia po operacji. W profilaktyce przeciwobrzękowej dość istotny jest sposób odżywiania, unikanie nadwagi, umiejętność radzenia sobie ze stresem. Ćwiczenia fizyczne pobudzają tzw. pompę mięśniową. Mięśnie kurcząc się i rozkurczając usprawniają odpływ krwi i limfy przeciwdziałając w ten sposób tworzeniu się zastojów tych płynów. Podejmując aktywność ruchową nie należy nadwyrężać kończyn. Jeśli pojawią się oznaki zmęczenia, tj. ból, zadyszka, zbyt szybkie tętno, należy przerwać gimnastykę. Trening powinien być umiarkowanej intensywności, z przerwami na odpoczynek oraz przeplatany ćwiczeniami oddechowymi. Po każdym treningu rehabilitacyjnym należy sprawdzić stan skóry, czy nie ma skaleczeń, obtarć naskórka, zaczerwienionej skóry.
Pacjentom bardziej aktywnym można zaoferować jako formę rekreacji spacer, elementy nordic walking, jogi czy tańca, spokojne pływanie (zbyt ciepła woda w basenie nie jest korzystna). Osobom mniej sprawnym proponowana jest gimnastyka ogólnousprawniająca, np. na stojąco, siedząco, leżąco lub w pozycji drenażowej (kończyna chora jest ułożona na klinie). Zaleca się wykonywanie ćwiczeń w rękawie uciskowym lub w bandażu, ponieważ ucisk dodatkowo wspiera pracę mięśni prowadząc do lepszego odpływu limfy.
Celem rehabilitacji jest zmniejszenie lub doprowadzenie do ustąpienia wywołanych obrzękiem dolegliwości. Rehabilitacja jest w stanie wyeliminować obrzęki. Jest to jednak proces długotrwały, a poziom jej trudności oraz stosowane zabiegi usprawniające zależą od stopnia ingerencji chirurgicznej.
Masowanie klatki piersiowej, fot. archiwum Stowarzyszenia „Różowe Okulary”
Co to jest obrzęk limfatyczny?
Obrzęk limfatyczny to widoczne zwiększenie objętości części ciała spowodowane zaleganiem dużej ilości limfy w skórze i tkance podskórnej, co prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego. Obrzękom najczęściej towarzyszy uczucie ciężkości, ograniczony zakres ruchu w stawie, bóle spowodowane napięciem skóry.
Układ limfatyczny jest układem otwartym, który przejmuje płyn międzykomórkowy i transportuje go dalej jako limfę. System naczyń chłonnych odpowiedzialny jest za odtransportowanie substancji i cieczy, które nie mogą być usunięte przez układ żylny (krwionośny). Limfa napotyka na swojej drodze węzły chłonne, w których dochodzi do filtrowania – oczyszczania jej z produktów przemiany materii, ciał obcych i drobnoustrojów oraz dochodzi do reakcji obronnej. Przepływ chłonki odbywa się dzięki skurczom mięśni gładkich w węzłach i naczyniach chłonnych, ujemnemu ciśnieniu w klatce piersiowej (ruch przepony), skurczom mięśni szkieletowych, jak również dzięki pulsacji sąsiadujących z nimi tętnic.
Obrzęki limfatyczne możemy podzielić na:
- pierwotny – występuje najczęściej w kończynach dolnych (94 % przypadków), powstaje w wyniku wady wrodzonej układu limfatycznego. Może się ujawnić we wczesnych latach lub nawet po trzydziestym roku życia,
- wtórny – występuje najczęściej w kończynach górnych (66 % przypadków) i dolnych (31 % przypadków). Może być spowodowany przez mechaniczną ingerencję w naczynia limfatyczne, np. urazy, chirurgiczne usunięcie węzłów chłonnych zaatakowanych nowotworem, infekcje, radioterapię, długotrwałe unieruchomienie kończyny.
Co robić, aby zminimalizować ryzyko powstania obrzęku?
Należy:
- unikać noszenia ciężkich przedmiotów w ręce po stronie operowanej,
- unikać wysiłku fizycznego o dużej intensywności (zalecane ćwiczenia o umiarkowanej intensywności z licznymi przerwami),
- unikać wykonywania zastrzyków oraz pobierania krwi w obrębie kończyny strony operowanej,
- zachować ostrożność podczas używania noża kuchennego,
- unikać szarpnięć, np. smyczą psa lub uchwytami w środkach lokomocji,
- unikać przegrzewania oraz niskich temperatur (zakaz gorących kąpieli, opalania się, stosowania krioterapii),
- unikać skaleczeń, ran, ukąszeń owadów, zadrapań,
- uważać podczas szycia ręcznego (naparstek) i maszynowego,
- pedicure i manicure wykonywać bez wycinania skórek,
- bardzo ostrożnie używać pilniczka podczas piłowania paznokci,
- podczas obcinania włosów zwrócić uwagę fryzjerowi, aby zachował dużą ostrożność w okolicy barkowej strony operowanej,
- pracować w ogrodzie zawsze w rękawicach ochronnych,
- nie wykonywać tatuaży na kończynie górnej, okolicy barkowej i szyi po stronie operowanej,
- unikać uciskania ręki przez zegarek, ciasne ubrania, biżuterię, mankiet do badania ciśnienia,
- unikać noszenia źle dopasowanej protezy i nieodpowiedniej bielizny,
- unikać stosowania klasycznego masażu kończyny, który powoduje przegrzanie,
- unikać spania na kończynie po stronie operowanej,
- stosować kompleksową rehabilitację (gimnastyka, automasaż),
- wysoko układać rękę tak, by ułatwić odpływ chłonki z kończyny pod wpływem grawitacji (dotyczy to czasu pracy, wypoczynku oraz snu),
- stosować odpowiednią dietę – wskazane jest racjonalne odżywianie aby unikać nadwagi,
- we wszelkich pracach domowych używać gumowych rękawiczek,
- unikać ćwiczeń na siłowni z dużym obciążeniem po operowanej stronie,
- stosować odpowiednią relaksację kończyny podczas pisania – praca przy komputerze i pisanie ręczne wiążą się potencjalnie z przeciążeniem mięśni kończyny górnej, dlatego trzeba pamiętać w tych przypadkach o częstych odpoczynkach i unoszeniu kończyny oraz „strząsaniu” jej – obowiązuje zasada, by jak najmniej robót wykonywać w pozycji ze zgięciem w stawie łokciowym,
- ćwiczenia wykonywać w bieliźnie protetycznej wraz z protezą – jest to ważne dla utrzymania właściwej postawy ciała,
- nosić zewnętrzną protezę piersi, jeżeli nie wykonano operacji odtwórczej.
Co robić, aby nie dopuścić do narastania obrzęku?
Przede wszystkim:
- w przypadku zaobserwowania stanów zapalnych skóry i naczyń kończyny górnej, gorączki, zaczerwienienia skóry, nasilonego obrzęku limfatycznego zaleca się natychmiast zgłosić do lekarza,
- wykonywanie ćwiczeń przeciwobrzękowych,
- wysokie ułożenie obrzękniętej kończyny (ręka powinna być podparta na całej swej długości na klinie i ułożona powyżej poziomu barku),
- dobór odpowiedniej protezy piersi (nie może być zbyt ciężka),
- wykonywanie prawidłowo automasażu przez samego pacjenta,
- stosowanie ręcznego drenażu limfatycznego wykonywanego przez specjalistę,
- stosowanie kompresjoterapii (w pierwszym etapie zalecane jest systematyczne bandażowanie kończyny, w drugim etapie po zminimalizowaniu obrzęku dobiera się indywidualnie do pacjenta całościowy rękaw elastyczny),
- odpowiednia pielęgnacja skóry i paznokci, codzienna higiena, nawilżanie skóry kosmetykami o pH neutralnym dla skóry,
- systematyczne mierzenie obwodów kończyn.
Pomiary obwodów kończyn służą do obliczenia różnic w obwodach między kończyną zdrową, a kończyną po stronie operowanej.
Wyrażone w centymetrach różnice są oceniane przez lekarza jako obrzęk mały, średni i duży. Konsystencję obrzęku lekarz określa jako obrzęk „miękki” lub „twardy”.
Pomiary obwodów kończyny dolnej
Pomiar powinien odbywać się w pozycji stojącej, najlepiej w godzinach porannych, po całonocnym odpoczynku. Wykonuje się zazwyczaj 5 pomiarów:
- pomiar największego obwodu na udzie – z reguły jest wykonywany blisko pachwiny. Ustala się odległość od stałego punktu kostnego. Najczęściej jest to podstawa rzepki lub kolec biodrowy przedni górny. Następnie bada się porównawczo na tym samym poziomie obwód uda drugiej kończyny, zdrowej;
- pomiar nadkolanowy – na ogół wykonywany w odległości 5–10 cm od podstawy rzepki. Podobnie jak we wszystkich pomiarach obwodów wysokość, na której został wykonany pomiar zapisuje się po to, aby kolejne badania można było wykonać w tym samym miejscu z dużą dokładnością;
- pomiar największego obwodu goleni – wykonywany w miejscu, w którym goleń jest najszersza, pozycję miejsca badania odnosi się do podstawy rzepki, aby na tej samej wysokości wykonać pomiar zdrowej nogi;
- pomiar nad stawem skokowym – taśmę pomiarową przeprowadza się prostopadle do osi długiej goleni w bezpośrednim sąsiedztwie kostki bocznej i przyśrodkowej, tuż ponad nimi;
- pomiar przez głowy kości śródstopia (obwód w najszerszym miejscu stopy) – całym ciężarem ciała stanąć na centymetrze krawieckim i zmierzyć obwód stopy od miejsca, gdzie „wyrasta” mały palec do miejsca, gdzie jest paluch.
Pomiary obwodów kończyny górnej
Pomiary należy wykonywać w pozycji stojącej, przy wyprostowanej kończynie, ułożonej wzdłuż tułowia, najlepiej przy pomocy drugiej osoby lub specjalisty. Bierze się pod uwagę dwa czynniki – obwód kończyny oraz konsystencję obrzęku. Pomiary wykonujemy taśmą centymetrową.
Zazwyczaj wykonuje się 7 pomiarów obwodów kończyny górnej w następujących punktach:
na wysokości
dołu pachowego,
5 cm powyżej
wyrostka łokciowego,
10 cm powyżej
wyrostka łokciowego,
5 cm poniżej
wyrostka łokciowego,
10 cm poniżej
wyrostka łokciowego,
w części środkowej
śródręcza
z wyłączeniem
kciuka,
na poziomie
fałdu nadgarstka.
Aby ustalić różnice w obwodzie obu kończyn w części śródręcza i fałdu nadgarstka należy wymierzyć odległość od końca środkowego palca do danej okolicy, jaką chcemy pomierzyć tak, żeby tę samą odległość przenieść dla porównania na zdrową kończynę (w ten sposób wynik będzie dokładniejszy).
Joanna Kulawska
fizjoterapeutka, absolwentka Wydziału Rehabilitacji na Politechnice Opolskiej, ukończone szkolenia: PNF podstawowy (ang. Proprioceptive
Neuromuscular Facilitation – proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie ruchu), Kinesiotaping, Kompleksowa Terapia Obrzękowa
Artykuł znajduje się w informatorze wydanym przez Stowarzyszenie Pomocy Chorym Onkologicznie Różowe Okulary w ramach kampanii Mimo choroby żyj normalnie.